Tous les champs sont requis, sauf en cas de mention particulière.

Récupération de cartouches d’imprimantes et de téléphones cellulaires

Prénom

Nom de famille

Compagnie

Nom du directeur/propriétaire

Adresse

Ville

Code postal

Province

Téléphone

Poste téléphonique (Facultatif)

Télécopieur (Facultatif)

Courriel

Désirez-vous recevoir du matériel publicitaire (sans frais) ? (Facultatif)

Affiche 12 x 18 po

Voulez-vous devenir un point de dépôt pour le programme de récupération de cartouches ?

Les gens du public pourront aller déposer leur cartouches à votre organisation.

(Aucun reçu d’impôt n’est émis pour les points de dépôt)

Oui

Non

Votre compagnie désire-t-elle recevoir un reçu d’impôt à la fin de l’année ?

Oui

Non

Où avez-vous entendu parler du programme de récupération de cartouches ?

Internet

Journaux

Radio

Représentant MIRA

Télé

Hamster

Autres

Si Autres, spécifiez : (Facultatif)